Prijevremena ruptura fetalne membrane (PROM) je ruptura fetalne membrane koja se događa prije nego što počne porođaj. U većini slučajeva se događa blizu samog termina porodja, međutim ukoliko se dogodi prijee 37. nedelje trudnoće tada govorimo o preuranjenoj prijevremenoj rupturi fetalne membrane (PPROM).
Spontana prijevremena ruptura fetalne membrane događa se u 8-10 % terminskih trudnoća, a preuranjena prijevremena ruptura fetalne membrane komplikuje 2-4% jednoplodnih trudnoća odnosno 7-20% višeplodnih (blizanačkih) trudnoća.
Učestalost PPROM-a je povezano s čak 40% prijevremenih porođaja što može biti povezano s porastom učestalosti perinatalnih i neonatalnih komplikacija, npr. sindromom respiratornog distresa, prolapsom pupčane vrpce, abrupcijom posteljice,neonatalnom sepsom, a uključuje i povećani rizik od smrtnosti fetusa.
Vrlo je važna kompetentnost ljekara koji vodi trudnoću i njegovo pravovremeno djelovanje kod dijagnoze prijevremene rupture fetalne membrane, jer brza, tačna i pravovremena dijagnoza kao i odgovarajući klinički protokol može uveliko uticati na pozitivan ishod PROM-a.
Lječenje se razlikuje zavisno o dobi trudnoće. Klinički protokol kod rupture fetalne membrane uključuje i razmatranje indukcije porođaja od 34 nedelja trudnoće. Kortikosteroidi mogu smanjiti brojne neonatalne komplikacije, a preporuka je da se koristi do 34. nedelje trudnoće. Antibiotici imaju efekta za povećanje latentnog perioda, te i tokolitici koji takođe produžavaju latentni period iako je potrebno još istraživanja oko uticaja tokolitika na majku i fetus.
Dijagnoza PPROM-a zahtjeva temeljnu anamnezu, fizikalni pregled i odabrane metode za otkrivanje rupture fetalne membrane. Pacijentkinje vrlo često navode simptom naglog izlivanja tečnosti i nastavak curenja tečnosti.
Dodatno treba provjeriti da li pacijentkinja osjeća kontrakcije, da li ima vaginalno krvarenje, da li je imala polni odnos u zadnje vrijeme ili ima li povišenu temperaturu.
Ljekar treba obaviti pregled spekulumom. Ukoliko se sumnja na PROM vrlo je važno izbjeći digitalni pregled cerviksa jer su istraživanja pokazala da to uveliko utiče na povećanje mortaliteta i morbiditeta kod djeteta te smanjuje latentni period prije porođaja za prosječno 9 dana.
Skraćenje perioda mirovanja pred porođaj može dovesti do povećane smrtnosti deteta, infekcije i težih posljedica od prijevremenog porođaja. Iz tog razloga vrlo je važno pravovremeno postavljanje dijagnoze za PROM i kod terminskih trudnoća jer postoji čvrsta veza između dužine latentnog perioda i perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.
Vaginalni pregled omogućuje dijagnostikovanje rupture fetalne membrane ukoliko se može vizualnim putem detektovati nakupljena plodova voda u vagini (tzv. ‘pooling’ metoda).
Međutim, najnoviji podaci pokazuju kako kliničari čak u 47% slučajeva nisu sigurni u dijagnozu prijevremene rupture fetalne membrane postavljene na osnovu anamnestičkih podataka i vaginalnog pregleda.
Pregled ultrazvukom može pomoći u dijagnozi, ali samo u slučaju kad je očiti manjak plodove vode. U takvim slučajevima postoje druge dijagnostičke metode za otkrivanje rupture fetalne membrane.
Dijagnostičke metode za dokazivanje PROM-a
Nitrazin test je dijagnostička metoda bazirana na razlici pH normalnog vaginalnog iscjedka (između 4,5 i 6,0) i pH amnionske tečnosti (od 7,1 do 7,3). Nitrazin traka će poplaviti kada je pH iznad 6,0. Međutim, na rezultat testa utiče moguća prisutnost krvi, sperme, urina i alkalnih antiseptika u vagini koji će dati lažno pozitivni rezultat. Vrlo sličan rezultat se dobije ukoliko je prisutna bakterijska vaginoza.
Ferning test je metoda mikroskopiranja sasušenog uzorka vaginalnog iscedka. Ukoliko se vidi struktura ‘paprati’ pod mikroskopom, rezultat je pozitivan, međutim prisustvo krvi, urina, sperme takođe daju lažno pozitivne rezultate.
Zlatni standard otkrivanja rupure fetalne membrane je bojenje amnionske tečnosti indigo karmin bojom (ubrizgavanje boje u amnionsku šupljinu iglom za amniocentezu). Ukoliko postoji ruptura fetalne membrane kroz 30-tak minuta će se pojaviti plavo obojenje na vaginalnom tamponu kao dokaz. Međutim to je najinvazivnija metoda čije izvođenje u vrlo velikom postotku uzrokuje prsnuće vodenjaka nakon što je test gotov. Pored toga više se ne preporučuje koristišćenje metil-plave boje jer se povezuje s hiperbilirubinemijom i hemolitičkom anemijom u dece.
Zbog svih manjkavosti i ograničenja u smislu dijagnostičke pouzdanosti i načina izvedbe testa koje imaju gore navedene metode, bilo je potrebno naći najkarakterističniji biomarker za otkrivanje rupture fetalne membrane.
Biohemijski test za otkrivanje rupture fetalne membrane temelji se na prepoznavanju najkarakterističnijeg biomarkera iz plodove vode u iscjedku vagine.
Radi se o proteinu koji ima vrlo veliku i konstantnu razliku koncentraciju u amnionskoj tečnosti i iscedku vagine, PAMG-1 , a test koji na vrlo jednostavan način otkriva prisustvo tog biomarkera u vaginalnom iscedku je AmniSure.
Koncentracija PAMG-1 u vaginalnoj sredini je ekstremno niska od 0,5 do 2,0 ng/ml, a tolika je i u krvi majke, dok je koncentracija u plodovoj vodi od 2.000,00 do 2.500,00 ng/ml. Test je pokazao osetljivost od 99% i specifičnost od 100%. Dodatna prednost testa je da na rezultat ne utiče prisustvo krvi u količini do 50%, urina, sperme kao i bakterijske infekcije. AmniSure je upoređivan s rezultatima bojenja amnionske tečnosti indigo karminom (amniocenteza)i rezultati pokazuju da se radi o najpouzdanijem testu među biohemijskim testovima za prepoznavanje rupture fetalne membrane.
Pored toga, test je vrlo jednostavan za upotrebu. Potrebno je sa štapićem uzeti uzorak iscjedka vagine i otopiti ga u priloženoj bočici. U bočicu se zatim uroni test traku i očita rezultat. Vreme potrebno od uzimanja uzorka do očitavanja rezultata testa je maksimalno 5 minuta.
Zakljucak stručnjaka s područja ginekologije je da je AmniSure, test za rupturu fetalne membrane pouzdan i tačan kao amniocenteza indigo bojilom (zlatni standard u dokazivanju), a jednostavan za primjenu i bezbolan za pacijentkinje kao što se izvodi i test za trudnoću pa ga smatraju najkorisnijim postupkom u prepozavanju rupture fetalne membrane nezavisno od gestacijskog doba trudnoće.
