antifosfolipidni sindromANTITROMBIN
Antitrombin (AT) je serinska proteaza koji se sintetiše u jetri, pod kontrolom gena na prvom hromozomu (q23-25). U plazmi se nalazi u vidu glikoproteina molekularne mase 58kDa, u koncentraciji 150mcg/mL. Poluživot antitrombin u krvnoj plazmi je oko tri dana. Antitrombin je najvažniji prirodni inhibitor koagulacionog sistema, inaktivira thrombin, aktivirane faktore koagulacije Xa, IXa, XIa, XIIa i kalikrein. Heparin ima katalizatorsku ulogu i ubrzava 1000 puta vezivanje antitrombina za trombin. Nedostatak AT se manifestije venskim, vrlo retko arterijskim trombozama. Svako sniženje aktivnosti AT ispod 80% od normalne vrednosti predstavlja rizik od tromboziranja. Povećane vrednosti antitrombina nemaju značaja.

URODJENI DEFICIT ANTITROMBINA

Nedostatak antitrombina se nasleđuje autosomno dominantno, kao kavanititativni i kvalitativni nedostatak. Homozigotni nedostatak je nespojiv sa životom. Hetrozigotni nedostatka se detektuje kod 5% bolesnika mlađih od 45 god.
Antitrombin tip I deficijencije (kvantitativni poremćaj) je nedostatak antitrombina usled njegovog smanjenog stvaranja. Heterozigotni bolesnici za ovaj poremećaj imaju sniženu vrednost AT 40-60% od normalnog.
Antitombin II tip deficijencije (kvalitativni nedostatak) nastaje usled sinteze antitrombina izmenjene strukture, usled čega je njegova funkcija smanjena. Postoje dva tipa kvalitativnog nedostatka, jedan nastaje zbog mutacije receptora za heparin na molekulu antitrombina, usled čega je uloga heparina kao katalizatora smanjena, a drugi nastaje zbog mutacije reaktivnog mesta u molekulu antitrombina usled čega je smanjena antitrombinska aktivnost antitrombina.
Incidenca urođenog nedostatka antitrombina je oko 0,2, 0,4% sa podjednakom učestalošču kod muškaraca i žena. To je snažno trombofilno stanje i 70% osoba sa nedostatkom antitrombina dobije trombozu tokom života, najčešce u drugoj dekadi života. Najveći broj tromboza, oko 40% se dešava spontano, dok u 60% slučajeva tromboze nastaju usled različitih provocirajućih faktora. Antitrombin II tip deficijencije je dva puta česći, ali su tromboze učestalije kod osobe sa deficitom antitrombina I.

STEČENI DEFICIT ANTITROMBINA

Nedostatak antitrombina se registruje kod nedonoščadi, kod novorodjenčadi tokom prvih šest meseci po rodjenju, u prvom trimestru trudnoće (naročito u blizanačkoj trudnoći), postporodjajnom dobu, bolestima jetre, nefrotskom sintromu, sepsi, u DIK-u, masivnim traumama i opekotinama, u akutnoj trombozi, u nesrodnoj transplantaciji koštane srži zbog venookluzivne bolesti jetre, tokom primene nekih lekova (heparina, estrogena, asparginaze).
S obzirom da su vrednosti AT snižene u akutnoj trombozi, vrednosti AT dobijene u toj fazi treba ponoviti nakon nekoliko nedelja. Tokom primene varfarina vrednosti antitrombina mogu biti povećane.

INDIKACIJE ZA ODREDJIVANJE ANTITROMBINA
Sumnaja na urođeni nedostatak AT; sumnja na DIK, sumnja na prisustvo rezistencije na heparin; praćenje supstitucione terapije antitrombinom.

KAKO LEČITI BOLESNIKE SA NEDOSTATKOM ANTITROMBINA

Kod osoba koje sa nedostatkom antitrombina koje nisu imale vaskularne tromboze, u situacijama povećanog rizika od tromboze, kao što su hirurške intervencija, u toku trećeg trimestra trudnoće i posle porođaja indikovana je profilaktička primena antikoagulantne terapije ili nadoknada antitrombina
Bolesnike sa nedostatkom antitrombina i akutnom trombozom treba lečiti heparinom, ako ima dovoljno normalnog antitrombina. Međutim, najčešće heparinska terapija ne dovodi do adekvatnog produženja APTT, ako se prethodno pre primene heparina ne nadoknaditi antitrombin. Nadoknada antitrombina se postiže infuzijom koncentrata antitrombina ili plazmom.
Posle prve tromboze osobe sa nedostatkom antitromibina III treba da bude na produženoj oralnoj antikoagulantnoj terapiji radi prevencije ponovne tromboze.
Dugotrajna antikoagulantna terapija preporučuje se osobama sa nedostatkom antitrombina koje su imale više epizoda tromboembolije
Kod bolesnika sa nedostatkom antitrombina III potrebno je ispitati ostale članove porodice. Nedostatak se može naći kod više od 50% članova porodice.
ANTITROMBIN DEFICIJENCIJA I TRUDNOĆA
Žene sa deficitom antirombina su u riziku za nastanak tromboze tokom trudnoće i tokom postporodjajnog perioda. Takodje su u riziku za nastanak komplikacija tokom trudnoće i gubitka ploda, zbog tromboze placente Terapija heparinom uz ili bez nadoknade antitrombinom tokom trudnoće smanjuje rizik od gubitka ploda. Heparin ili varfarin treba nastaviti tokom 6 do 12 nedelja posle porodjaja. Preporuka je da se antitrombina nadokanđuje tokom porođaja.
NADOKNADA ANTITROMBINA

Rekombinantni antitrombin je sličan normalnom ljudskom antitrombinu, za njegovu proizvodnju se koriste insektne ćelije inficirane bakulovirusom i ćelije sisara gajene u ćelijskoj kulturi. Kada postoji indikacija za supstitucionu terapiju, neophodno je primeniti dozu dovoljnu za postizanje željene aktivnosti antitrombina kao i za održavanje efektivnog nivoa.
Doza antitrombina za nadoknadu se izračunavaju se na osnovu formule: jkkkkPOTREBAN BROJ JEDINICA ANTITROMBINA=TT (kg) x (ŽELJENI NIVO-TRENUTNA ANTITROMBINSKA AKTIVNOST (%)) x 0,5. Uobičajena početna doza kod urođene deficijencije trebalo bi da bude 30-50 i.j./kg. Ponavlja se na 24 sata. Kada se nadoknadi antitrombin i heparin ostvari svoj terapijski efekat, potrebno je korigovati dozu heparina, prema vrednostima APTT, što bi trebalo kontrolisati bar dva puta dnevno dok se pacijent ne stabilizuje, a zatim jedanput dnevno, najbolje neposredno pre sledeće infuzije tako da se APTT održava 1,5-2 puta duže od normale.

Primena antittrombina je indikovana kod pacijenata sa aktivnostima antitrombina u plazmi ispod 70%% od normalne aktivnosti, za profilaksu i lečenje trombotskih i tromboembolijskih bolesti. Infuzija antitrombina može biti posebno značajna u sledećim kliničkim situacijama:
-Hiruške procedure ili trudnoća i porođaj kod pacijentkinja sa urođenim nedostatkom antitrombina III.
-Neodgovarajući odgovor ili odsustvo odgovora na heparin
-Prisustvo rizika za nastajanje intravaskularne koagulacije (npr. kod višestrukih trauma, septičkih komplikacija, šoka, preeklampsije i drugih bolsti udruženih sa akutnom koagulopatijom).
-Hiruške intervencije ili krvarenja tromboze kod pacijenata sa nefrotskim sindromom ili inflamatornim bolestima creva, kod pacijenata sa ozbiljnim defektima jetre posebno kod onih koji su lečeni sa koncentratom faktora koagulacije.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Arhiva